Endometriosis, infertilidad y FIV
Aunque algunas mujeres pueden no tener ningún síntoma, muchas sufren dolor e infertilidad. La ASRM (Sociedad Americana de Medicina Reproductiva) calcula que hasta el 10% de las mujeres padecen endometriosis, aunque las afroamericanas tienen menos probabilidades de ser diagnosticadas que las caucásicas. La ASRM también indica que los factores de riesgo son un índice de masa corporal (IMC) bajo, el consumo de alcohol y el tabaquismo.2 Todavía se debate si la endometriosis es la causa de la infertilidad, pero se calcula que entre el 30% y el 50% de las mujeres infértiles tienen endometriosis.3 La estadificación de la enfermedad se utiliza para describir la gravedad del caso y suele ser utilizada por los médicos para elaborar un plan de tratamiento o quirúrgico.
La estadificación de la endometriosis ayuda a los médicos a tener en cuenta la localización del crecimiento del tejido anormal, la extensión y la profundidad y gravedad del tejido cicatricial endometrial y los quistes presentes.4 Los cuatro estadios de la endometriosis se describen como: Estadio 1-Mínimo, Estadio 2-Suave, Estadio 3-Moderado o Estadio 4-Severo. El sistema de puntuación se correlaciona con el éxito del embarazo y con la posibilidad de que la cirugía ayude a conseguirlo de forma natural.5
Endometriosis: entender una infertilidad inexplicable
Nuevo estudio sobre endometriosis e infertilidad
Diagnóstico de la endometriosis
Un paciente suele tener diferentes objetivos asociados a la búsqueda de un diagnóstico de endometriosis. El primer objetivo de un diagnóstico de endometriosis puede ser el control del dolor. Este objetivo suele comenzar con una conversación con el ginecólogo de cabecera de la paciente. Por lo general, la paciente tiene un dolor tan intenso que interfiere en su calidad de vida y se ve obligada a mantener una conversación con su médico. Este proveedor intentará diagnosticar o estadificar y luego puede ofrecer progresivamente estrategias de gestión basadas en la gravedad de la enfermedad. El segundo objetivo de muchas mujeres que buscan un diagnóstico de endometriosis puede ser el éxito de la fertilidad o porque están intentando quedarse embarazadas. Muchas de estas mujeres empiezan con su ginecólogo/obstetra de cabecera y se les da un estadio.
Cada uno de estos objetivos tiene plazos y motivaciones muy diferentes para los tratamientos. A veces, la aceleración de la creación de una familia e incluso el fin de la misma puede ser ventajoso porque puede dar lugar a opciones de tratamiento que ayuden a controlar el dolor y la salud. Algunos tratamientos para el control del dolor reducen o eliminan la fertilidad. Es importante que la paciente comunique el objetivo principal de su tratamiento para que su proveedor pueda priorizar su atención y darle las opciones de tratamiento adecuadas.
El diagnóstico de endometriosis suele producirse cuando una mujer acude por primera vez al médico describiendo un dolor pélvico o abdominal. Este dolor puede producirse en torno a su ciclo menstrual o a las relaciones sexuales. El médico puede realizar un examen exhaustivo verbal, físico, de resonancia magnética y/o de ecografía para intentar determinar la causa de las molestias. Otras mujeres que ya están experimentando infertilidad pueden hacer que su proveedor encuentre un quiste o endometrioma en su ovario. La única forma de tener un diagnóstico real es someterse a una cirugía laparoscópica y buscar la endometriosis mediante una cámara o una muestra de tejido.
Esta cirugía es mínimamente invasiva y utiliza pequeños instrumentos que se introducen a través de incisiones en la zona abdominal para ver y posiblemente eliminar las adherencias. Suele ser un procedimiento que permite al paciente volver a casa ese mismo día con pocos riesgos o complicaciones. Además, puede ser necesaria la evaluación microscópica de muestras de tejido si no se puede realizar un diagnóstico visual durante la cirugía.6 7 Pero en una mujer que tiene una posible endometriosis asintomática que está causando su infertilidad, el establecimiento de un diagnóstico puede ser menos importante que la búsqueda de tratamiento para su infertilidad, ya que no se ha propuesto ningún sistema de estadificación que se correlacione bien con la posibilidad de concepción después del tratamiento.8 9
Tratamientos de la endometriosis: ¿Infertilidad o tratamiento del dolor?
Gran parte del tratamiento quirúrgico de la endometriosis es para el tratamiento del dolor y no hay pruebas de que el tratamiento mejore la fertilidad. De hecho, como se ha comentado anteriormente, muchos tratamientos inhiben la ovulación, por lo que una mujer que busque un embarazo debe considerar sus opciones cuidadosamente. La ASRM afirma que la edad de la mujer, la duración de la infertilidad, la capacidad de someterse a una FIV-ET (fecundación in vitro-transferencia de embriones), los antecedentes familiares y el dolor pélvico deben tenerse en cuenta al considerar las opciones de tratamiento.10 Los médicos disponen de pocos datos procedentes de ensayos controlados aleatorios y los datos observacionales son contradictorios, por lo que no existe una vía de tratamiento clara.
La razón por la que la endometriosis puede causar infertilidad sigue siendo objeto de debate. Los médicos proponen algunas teorías diferentes, pero ninguna ha demostrado ser la causa. Estas teorías incluyen la alteración de la anatomía pélvica, el líquido peritoneal, los anticuerpos, los niveles endocrinos o la ovulación, la implantación o el transporte de las trompas de Falopio.
Una de las teorías de por qué las mujeres con endometriosis experimentan infertilidad es debido a una anatomía pélvica alterada. Dado que la endometriosis puede causar adherencias, o tejido cicatrizado que hace que los órganos se peguen, pueden producirse problemas cuando el óvulo se libera del ovario y las adherencias también pueden interferir con la trompa de Falopio que captura el óvulo para su fecundación y transporte al útero. Si el óvulo no se fecunda o si el embrión fecundado no se transporta correctamente al útero, no puede producirse un embarazo normal.
También se ha demostrado que hay un aumento en la cantidad y cambio del contenido del líquido peritoneal en las mujeres con endometriosis. Este líquido peritoneal se produce en la cavidad abdominal y sirve para lubricar los órganos. En concreto, el aumento de la cantidad y las concentraciones de citoquinas inflamatorias en el suero de las mujeres con endometriosis. Las citoquinas inflamatorias son moléculas de señalización que son secretadas por tipos de células que promueven la inflamación. Un aumento de la cantidad de citocinas inflamatorias indica que la inflamación está presente o es consecuencia de la endometriosis.11
Otra posible causa de infertilidad para las mujeres a las que se les ha diagnosticado endometriosis es la posibilidad de que el aumento de la inflamación y el tejido cicatricial hayan provocado una respuesta inmunitaria del organismo en la zona pélvica y la formación de anticuerpos. La formación de anticuerpos puede interferir con la receptividad uterina y afectar negativamente a la implantación del embrión. Ha habido estudios que han observado un aumento de los autoanticuerpos contra los antígenos endometriales (uterinos) en algunas mujeres con endometriosis.12
Los niveles endocrinos u hormonales adecuados son necesarios para la ovulación. La ovulación es un sistema muy sincronizado en el que diferentes áreas del cerebro y del cuerpo se comunican químicamente para dar lugar a una serie de acontecimientos que sitúan al óvulo y al esperma en la trompa de Falopio para su fecundación y transporte. Se ha propuesto, pero aún no se ha demostrado, que la endometriosis puede causar problemas con ese sistema ovulatorio. Los problemas del sistema ovulatorio derivados de la endometriosis pueden deberse a niveles hormonales anormales que interfieren en el crecimiento, la ruptura o la maduración de los folículos. También hay pruebas de que la endometriosis puede interferir con la hormona progesterona, que mantiene un embarazo temprano saludable 13 14 y puede provocar la falta de implantación, el aborto o la pérdida del embarazo.
Endometriosis y tratamiento de FIV
La edad es un factor importante a la hora de decidir qué camino seguir en el tratamiento de la endometriosis. A partir de los 35 años, las posibilidades de embarazo son muy reducidas y la tasa de abortos espontáneos es mayor. Esto significa que cuanto mayor sea la edad de una mujer infértil con endometriosis, más agresivo debe ser su tratamiento de la infertilidad. En el caso de las mujeres en estadio 1 o 2 que no experimentan síntomas, no se recomienda la cirugía por laparoscopia sólo para aumentar la probabilidad de embarazo. Para una mujer con endometriosis en estadio 3 o 4 se recomienda laparoscopia o laparotomía o FIV. En el caso de las mujeres que no presentan síntomas y desean someterse a una FIV, no hay pruebas suficientes de que la extirpación del endometrioma mejore el éxito de la FIV mediante la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), a menos que el endometrioma mida más de 4 cm.
En el caso de las mujeres que tienen un endometrioma de más de 4 cm, la cirugía puede mejorar el acceso a los folículos, mejorar la respuesta ovárica o incluso utilizarse simplemente para recoger tejido para confirmar el diagnóstico, pero también existe el riesgo de que una cirugía ovárica extensa pueda reducir la capacidad del ovario para responder a la medicación de estimulación de la FIV 15 16 17 18 19 20. Otros posibles beneficios de la extirpación quirúrgica de la endometriosis en el ovario son la prevención de la rotura espontánea, la detección de una malignidad oculta21 , la prevención de la progresión de la enfermedad y la posibilidad de contaminar el líquido folicular con endometriosis.
En el caso de una mujer con un diagnóstico de estadio 3 o 4 y ya operada, los investigadores han observado que la FIV-ET es una mejor opción de tratamiento que otra intervención quirúrgica, pero se necesitan más ensayos aleatorios para confirmar esta observación. El consenso general entre los proveedores es que en las pacientes con endometriosis de moderada a grave (estadios 3 ó 4), si la cirugía inicial no consigue restablecer la fertilidad, la FIV es una alternativa eficaz.
Las opciones para la paciente con endometriosis son diversos niveles de infertilidad. Según la ASRM, cuando una mujer tiene menos de 35 años, la primera línea de tratamiento puede ser "esperar y ver", la superovulación (SO) o las inseminaciones intrauterinas (IUI). La SO o la IIU en combinación con citrato de clomifeno después de una endometriosis corregida quirúrgicamente han demostrado a veces ser más eficaces que el coito programado. 22 Pero para las mujeres de más de 35 años se justifica un tratamiento más agresivo y se puede considerar la SO/IUI y la FIV con ICSI. Si una mujer se ha sometido a una intervención quirúrgica para tratar la endometriosis y no ha logrado concebir, la FIV-ET es una opción eficaz que a veces da lugar a tasas de embarazo de hasta el 70% tras dos ciclos. 23
Para decidir cuáles son las mejores opciones de tratamiento individualizado para usted y su pareja, se recomienda concertar una consulta con un endocrinólogo reproductivo (ER) o especialista. Este especialista revisará su historial médico y el de su pareja, así como su estado de fertilidad, y pedirá pruebas. A partir de la información que recopile, suele dar recomendaciones sobre las opciones de tratamiento. Muchos ER también revisan las tasas de éxito, los costes y el carácter invasivo de cada opción.
Endometriosis y embarazo
Por último, si se produce un embarazo, es importante que la paciente comunique su diagnóstico de endometriosis a su médico ginecólogo. Las mujeres con endometriosis tienen más complicaciones en el embarazo en comparación con las mujeres sin endometriosis y su proveedor puede optar por controlar el embarazo más de cerca 24 con el objetivo de que la madre y el bebé estén sanos
